Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)

Ein Mann unterhält sich mit einer Frau

Die gesetzliche Krankenversicherung hat nach den Bestimmungen des Sozialgesetzbuches (SGB) V das Ziel, den Gesundheitszustand der Versicherten wiederherzustellen, zu verbessern bzw. zu erhalten. Unabhängig von der jeweiligen Krankenkasse hat jeder Versicherte dabei Anspruch auf die gleichen gesetzlich festgelegten Leistungen. Zu diesen gehören unter anderem die ärztliche Behandlung, die Versorgung mit Arzneimitteln und die Krankenhausbehandlung. Darüber hinaus können die Krankenkassen Mehrleistungen anbieten – etwa im Bereich der Gesundheitsvorsorge oder bei alternativen Heilmethoden.

Eigenbeteiligung der Versicherten

Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen müssen für Medikamente, Zahnersatz und bestimmte Behandlungsformen (z.B. Krankengymnastik, Ergotherapie etc.) zuzahlen. Bei Arznei und Verbands- und Hilfsmitteln (zum Beispiel Prothesen, Rollstühle oder Hörgeräte) sind dies zehn Prozent, mindestens jedoch fünf und höchstens zehn Euro. Bei Hilfsmitteln gelten meist Festbeträge, bis zu denen erstattet wird. Bei Zahnersatz bestehen Festzuschüsse der Krankenkasse, darüber hinaus entstehende Sonderkosten müssen die Versicherten selbst tragen. Bei Heilmitteln (zum Beispiel Krankengymnastik oder Sprachtherapie) beträgt die Zuzahlung grundsätzlich zehn Prozent der anfallenden Kosten zuzüglich zehn Euro pro Verschreibungseinheit oder Produkt. Kinder und Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr sind von den meisten Zuzahlungen befreit.

Familienversicherung

Im Rahmen der GKV besteht die Möglichkeit einer Familienversicherung, bei der Ehepartner oder eingetragene Lebenspartner sowie Kinder über das jeweilige Mitglied kostenlos mitversichert werden können. Ab dem 18. Lebensjahr der Kinder müssen besondere Voraussetzungen für eine Familienversicherung erfüllt werden.

Die Gesundheitsreform

Mit der letzten Gesundheitsreform von 2007 wurde erstmals eine Versicherungspflicht für den Bereich der GKV eingeführt. Seit 2009 gilt diese auch für das Versicherungssystem der privaten Krankenversicherung. Gleichzeitig wurde ein einheitlicher Beitragssatz festgelegt, der bis 2014 für alle gesetzlich Versicherten gleichermaßen galt. Seit 2015 dürfen die Krankenkassen den allein von Mitgliedern zu tragenden Beitragssatz (einkommensabhängiger Zusatzbeitrag) wieder selbst festlegen. Der einheitliche Sockelbeitrag beträgt 2015 14,6 Prozent (ermäßigt 14 Prozent) des Einkommens.

Sämtliche Beiträge und Steuerzuschüsse fließen in einen Gesundheitsfonds, aus welchem sie an die unterschiedlichen Krankenkassen verteilt werden. Diese Zuweisungen richten sich nach dem Gesundheitszustand der einzelnen Versicherten und fallen dementsprechend höher aus, wenn diese an schwerwiegenden und kostenintensiven Krankheiten leiden.

Heil- und Hilfsmittel

Das Wahlrecht der Versicherten ist hinsichtlich der von ihnen in Anspruch genommenen Hilfsmittel eingeschränkt. Wie auch im Medikamentenbereich können Krankenkassen im Bereich der Hilfsmittel Verträge mit einzelnen Firmen abschließen, wonach diese dann für die Versorgung der Patienten beispielsweise mit Gehhilfen zuständig sind. Außerdem gelten für die meisten Hilfsmittel sogenannte Festbeträge.

Situation chronisch kranker Menschen

Bei Zuzahlungen im Bereich der GKV gibt es eine Belastungsgrenze, die sicherstellen soll, dass niemand finanziell überfordert wird. Übersteigt die Summe der Zuzahlungen eines Versicherten innerhalb eines Kalenderjahres die Grenze von zwei Prozent seiner jährlichen Bruttoeinnahmen, so muss alles, was darüber hinausgeht, von der Krankenkasse bezahlt werden. Für schwerwiegend chronisch kranke Menschen liegt diese Belastungsgrenze bei einem Prozent ihrer Jahresbruttoeinkünfte (Chronikerregelung). Als schwerwiegend chronisch krank gilt, wer wegen derselben Krankheit ein Jahr lang mindestens einmal im Quartal ärztlich behandelt wurde und wer zusätzlich eine der folgenden Voraussetzungen erfüllt:

  • Pflegebedürftigkeit der Stufe 2 oder 3
  • Grad der Behinderung von mindestens 60 (aufgrund der chronischen Erkrankung)
  • Minderung der Erwerbsfähigkeit von mindestens 60 Prozent (aufgrund der chronischen Erkrankung)
  • Eine kontinuierliche medizinische Versorgung ist erforderlich.

Entsprechende Nachweise sind der Krankenkasse vorzulegen.
Eine weitere Voraussetzung ist ein therapiegerechtes Verhalten des Patienten sowie die regelmäßige Teilnahme an Früherkennungsuntersuchungen. Nähere Informationen erteilt der Hausarzt / die Hausärztin.

Tipp: Stellen Sie bei Erreichen der Belastungsgrenze rechtzeitig einen Antrag auf Befreiung von der Pflicht zur Zuzahlung bei Ihrer Krankenkasse! Eine Vorlage hierfür finden Sie im Internet unter www.sovd.de.

Chronikerprogramme

Krankenkassen sind verpflichtet, sogenannte Chronikerprogramme anzubieten. Diese systematischen Behandlungsprogramme sollen chronisch kranken Menschen eine abgestimmte Gesundheitsversorgung ermöglichen (etwa bei Asthma oder Diabetes). Für die Teilnahme können die Versicherten von ihrer Krankenkasse Vergünstigungen erhalten. Betroffene sollten jedoch im Vorfeld prüfen, ob diese Programme für sie tatsächlich notwendig bzw. sinnvoll sind.

Besonderheiten

  • Rehabilitationsmaßnahmen und Eltern-Kind-Kuren dürfen von den Krankenkassen nicht abgelehnt werden, wenn sie ärztlich verordnet werden.
  • Im Bereich der Palliativmedizin soll es Sterbenden ermöglicht werden, so lange wie möglich zu Hause versorgt zu werden.
  • Versicherte, die in einem Heim oder einer Wohngemeinschaft leben, können einen rechtlichen Anspruch auf häusliche Krankenpflege haben.
  • Eine Reihe von Schutzimpfungen gehört zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung.

Weiterführende Informationen im Internet

Leistungskatalog der Krankenversicherung - Bundesministerium für Gesundheit
Gesetzliche Pflichtleistungen - Übersicht der Gesetzlichen Krankenkassen
Ambulante Leistungen - GKV Spitzenverband


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