Kranken- und Pflegeversicherung

Unterschied zwischen der gesetzlichen Kranken - und der Pflegeversicherung

Eine Familie mit einem schwerbehinderten Kind

Die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung sind zwei eigenständige Säulen der Sozialversicherung. Die Aufgabe der Krankenversicherung ist es, die Gesundheit zu erhalten, wiederherzustellen und dauerhafte Pflegebedürftigkeit zu verhindern. Leistungen der Krankenkasse können sofort mit Versicherungsbeginn in Anspruch genommen werden. Bei der Pflegeversicherung ist das anders. Sie zahlt nur, wenn der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) die Einstufung in eine Pflegestufe vornimmt.

Außerdem muss jeder Versicherte innerhalb von zehn Jahren mindestens fünf Jahre Beiträge gezahlt haben, bevor er Leistungen beanspruchen kann. Wenn sich der Gesundheitszustand bessert, prüft der MDK, ob eine geringere Pflegestufe ausreicht. Liegt keine dauerhafte Pflegebedürftigkeit mehr vor, werden einzelne Pflegeleistungen bei Bedarf wieder von der Krankenkasse übernommen.

Leistungen

Die Bestimmungen zur gesetzlichen Krankenversicherung sind im Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zusammengefasst. Die Leistungen der Krankenkasse werden dort im dritten Kapitel, § 11 bis § 68 beschrieben. Unter anderem die Bestimmungen zur häuslichen Krankenpflege (§ 37), zur medizinischen und geriatrischen Rehabilitation (§ 40), zu Hilfs- und Pflegehilfsmitteln (§ 33) und zu stationären und ambulanten Hospizleistungen (§ 39).
Wer sich über die einzelnen Leistungen der Pflegeversicherung informieren will, wird in SGB XI, Viertes Kapitel, § 28 bis § 45, fündig.

Überschneidungen

Einzelne Leistungen wie zum Beispiel Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung werden von beiden Kassen angeboten. Welche jeweils zuständig ist, hängt immer davon ab, ob eine dauerhafte Pflegebedürftigkeit vorliegt (dann Pflegekasse) oder nicht (dann Krankenkasse). Leistungen können nicht doppelt bezogen werden. Wird die Pflegehilfe beispielsweise von der Pflegekasse finanziert, dann übernimmt die Krankenkasse nur noch die medizinische Behandlungspflege. Bei technischen Hilfsmitteln wiederum hängt es von der Art des Hilfsmittels ab, welche Kasse zuständig ist.

Für den Einzelnen ist es oft nicht ganz einfach, seine Ansprüche wahrzunehmen. Deshalb ist es gut, sich im Vorfeld ausführlich von der Krankenkasse beziehungsweise Pflegekasse oder einer Beratungsstelle beraten zu lassen. Das gilt auch für Versicherte, die schon andere Leistungen zum Beispiel auf Grund einer Erwerbsminderung oder einer Berufsunfähigkeit erhalten.

Pflegeleistungen der Sozialhilfe (SGB XII)

Nach SGB XII, § 61 können Pflegebedürftige auch „Hilfe zur Pflege“ beantragen. Die Leistungen entsprechen weitgehend denen der Pflegeversicherung. Hilfe zur Pflege wird aber nur an Bedürftige gezahlt und nur dann, wenn die Pflegeversicherung nicht greift (z.B. bei "Pflegestufe 0" oder Pflegebedürftigkeit unter sechs Monaten); oder ergänzend, wenn die Leistungen der Pflegeversicherung für die erforderliche Pflege nicht ausreichend sind. Die Abgrenzung zu anderen Leistungen regelt § 13 SGB XI.

Behinderung und Pflegebedürftigkeit

Für Menschen, die in stationären Einrichtungen der Behindertenhilfe leben und pflegebedürftig werden, zahlt die Pflegekasse einen Zuschuss von bis zu 266 Euro im Monat (§ 43 a SGBXI). Zusätzlich wird Eingliederungshilfe geleistet (§13 Abs. 3 Satz 3 SGB XI). Bei dauerhaft schwerer Pflegebedürftigkeit kann im Einzelfall der Umzug in eine stationäre Pflegeeinrichtung erforderlich sein.
Das Persönliche Budget stellt eine Leistungsform für Teilhabeleistungen des Rehabilitationsträgers dar. Mit dem Persönlichen Budget können Menschen mit Behinderung ihre Versorgung selbst organisieren und das ihnen zustehende Geld (Budget) selbst verwalten. Auch Leistungen der Kranken- und Pflegekassen sowie Hilfe zur Pflege können in das Persönliche Budget einbezogen werden.

Weitere Informationen zur Kranken- und Pflegeversicherung

Broschüren zu einzelne Themenbereichen können Versicherte über ihre Kranken- oder Pflegekasse beziehen.
Allgemeine Informationen bieten neben den zuständigen Bundes- und Landesministerien unter anderem Selbsthilfegruppen wie das Zentrum für selbstbestimmtes Leben Köln (ZSL), Tel.: 0221 - 322290 oder die Interessenvertretung Selbstbestimmt Leben in Deutschland e.V. (ISL).



Hilfe in Ihrer Nähe

Sie suchen Beratungsstellen in der Umgebung? Finden Sie diese jetzt ganz einfach mit unserer Suche.

Zur Suche
Seite weiterempfehlen

Quell-URL: https://www.familienratgeber.de/recht/kranken_pflegeversicherung.php