Kranken- und Pflegeversicherung
Unterschied zwischen der gesetzlichen Kranken - und Pflegeversicherung
Pflegealltag in einem Wohnheim
Die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung sind zwei eigenständige Säulen der Sozialversicherung. Die Aufgabe der Krankenversicherung ist es, die Gesundheit zu erhalten, wiederherzustellen und dauerhafte Pflegebedürftigkeit zu Verhindern. Leistungen der Krankenkasse können sofort mit Versicherungsbeginn in Anspruch genommen werden. Bei der Pflegeversicherung ist das anders. Sie zahlt nur, wenn der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) die Einstufung in eine Pflegestufe vornimmt.
Außerdem muss jeder Versicherte innerhalb von zehn Jahren mindestens fünf Jahre Beiträge gezahlt haben, bevor er Leistungen beanspruchen kann. Wenn sich der Gesundheitszustand bessert, prüft der MDK, ob eine geringere Pflegestufe ausreicht. Liegt keine dauerhafte Pflegebedürftigkeit mehr vor, werden einzelne Pflegeleistungen bei Bedarf wieder von der Krankenkasse übernommen.
Gesetze zu den Versicherungen:
Die Gesetze zur Krankenversicherung sind im Fünften Buch des Sozialgesetzgebung (SGB V) zusammengefasst. Alles, was die Pflegeversicherung betrifft, ist im "Gesetz zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit" von 1994 (Pflege-Versicherungsgesetz/PflegeVG) geregelt. Neben dem SGB XI finden sich hier auch erste Änderungen wie das Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz von 2002 und die Richtlinien der Pflegekassen.
Leistungen
Die Leistungen der Krankenkasse werden im dritten Kapitel § 11 bis § 68 des SGB V beschrieben, darunter auch die Bestimmungen zur häuslichen Krankenpflege (§ 37), zur medizinischen und geriatrischen Rehabilitation (§ 40), zu Hilfs- und Pflegehilfsmitteln (§ 33) und zu stationären und ambulanten Hospizleistungen (§ 39).Wer sich über die einzelnen Leistungen der Pflegeversicherung informieren will, wird im vierten Kapitel § 28 bis § 45 des SGB XI fündig.
Überschneidungen
Einzelne Leistungen wie zum Beispiel Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung werden von beiden Kassen angeboten. Welche jeweils zuständig ist, hängt immer davon ab, ob eine dauerhafte Pflegebedürftigkeit vorliegt (Pflegekasse) oder nicht (Krankenkasse). Leistungen können nicht doppelt bezogen werden. Wird die Pflegehilfe beispielsweise von der Pflegekasse finanziert, dann übernimmt die Krankenkasse nur noch die medizinische Behandlungspflege. Bei technischen Hilfsmitteln wiederum hängt es von der Art des Hilfsmittels ab, welche Kasse zuständig ist.
Für den Einzelnen ist es oft nicht ganz einfach, alle Ansprüche wahrzunehmen. Deshalb ist es gut, sich im Vorfeld ausführlich von der Krankenkasse beraten zu lassen. Das gilt auch für Versicherte, die schon andere Leistungen zum Beispiel auf Grund einer Berufsunfähigkeit erhalten.
Pflegeleistungen der Sozialhilfe (SGB XII)
Nach dem Sozialgesetzbuch § 61 SGB XII können Pflegebedürftige auch "Hilfe zur Pflege" beantragen. Die Leistungen entsprechen denen der Pflegeversicherung. Hilfe zur Pflege wird aber nur an Bedürftige gezahlt und nur dann, wenn die Pflegeversicherung nicht greift (z.B. "Pflegestufe 0" oder Pflegebedürftigkeit unter sechs Monaten). Die Abgrenzung zu anderen Versicherungen regelt § 13 SGB XI.
Altenpflege
Die Altenpflege ist eine Leistung der Sozialhilfe. Sie soll alten Menschen "die Möglichkeit erhalten, am Leben in der Gemeinschaft teilzunehmen" (§ 71 Absatz 1 und 3 SGB XII). Die Unterstützung erfolgt meist in Form von Beratung und Information zum Beispiel in den Seniorenberatungsstellen der Städte und Kommunen.
Behinderung und Pflegebedürftigkeit
Für alte Menschen, die in stationären Einrichtungen der Behindertenhilfe leben und pflegebedürftig werden, zahlt die Pflegekasse einen Zuschuss von bis zu 256 Euro im Monat (§ 43 a SGBXI). Zusätzlich kann Eingliederungshilfe beantragt werden (§13 Abs. 3 Satz 3 SGB XI). Bei dauerhaft schwerer Pflegebedürftigkeit ist im Einzelfall der Umzug in eine stationäre Pflegeeinrichtung erforderlich. Mit der geplanten Einführung des Persönlichen Budgets im Jahr 2008 sind weitere Alternativen zur stationären Pflege geplant.
Broschüren zu einzelne Themenbereichen können Versicherte über ihre Krankenkasse beziehen. Allgemeine Informationen bieten unter anderem auch Selbsthilfegruppen wie das Zentrum für selbstbestimmtes Leben Köln (ZSL) oder die Interessenvertretung selbstbestimmt Leben in Deutschland e.V. (ISL):
ZSL Tel.: 0221 - 322290 oder im Internet: www.isl-ev.de
Beratungstelefon Arbeit - Behinderung - Rente der ISL Tel.: 0180 - 1 21 67 21 oder per E-Mail unter telefonberatung@isl-ev.de.
Literatur
Randolf Sengler/Julia Zinsmeister: Mein Recht bei Pflegebedürftigkeit. Praxisleitfaden zur Pflegeversicherung. 3. Auflage Okt. 2005. Beck-Rechtsratgeber im dtv.328 S., Tb., 12,50 Euro
Jüngst, Wolfgang/Nick, Mathias: WISO Ratgeber für Behinderte. Pflege, Wohnen, Finanzen, Arbeit, Recht. Campus Verlag, 2004. 336 S., kt., 15,90 Euro
"Die Rechte der Kranken- und Pflegeversicherten". Hg. vom Zukunftsforum Demenz.
Download unter www.zukunftsforum-demenz.de.
